En profundidad

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DEL MINDFULNESS COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN EN EL TRASTORNO DEPRESIVO

Linares, L. y Estévez, A.

Universidad de Deusto

 

Leticia Linares Arechederra. Investigadora del equipo de Evaluación y Salud con beca predoctoral de la Universidad de Deusto. Su tesis se centra en la relación entre el mindfulness y la depresión. Formada en Mindfulness en la Práctica Clínica con la Asociación Mindfulness y Salud (AMyS) de la cual es socia. Ha cursado el máster de Salud Mental y Terapias Psicológicas en la Universidad de Deusto. Ha trabajado en el King's College Hospital de Londres y en la Centro de RehabilitaciónPsicoterapia Universidad (CRPU). leticia.linares@deusto.es

 

Ana Estévez . Doctora en Psicología. Profesora del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Investigadora senior del equipo Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Deusto. Dirección de correspondencia: Ana Estévez. Facultad de Psicología y Educación. Apartado 1, 48080. Bilbao. aestevez@deusto.es

En la sociedad actual, el trastorno depresivo es una enfermedad mental grave y de gran incidencia. Según el DSM-V (APA, 2013), los trastornos depresivos se caracterizan por un estado de ánimo depresivo, disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer, agitación o enlentecimiento psicomotores, fatiga o pérdida de energía, insomnio o hipersomnia, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, desesperanza, y pensamientos recurrentes de muerte. En su evaluación se valora su intensidad, el estado de remisión, y la presencia o ausencia de características psicóticas. Los trastornos de ansiedad, se asocian habitualmente a síntomas depresivos y, por ello, deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

El trastorno depresivo ha sido estudiado desde múltiples perspectivas teóricas. Algunos de los modelos más destacables serían los modelos cognitivo-conductuales.

Inicialmente, desde los modelos conductuales, autores como Ferster (1965) señalaron que las personas que sufren depresión tendrían una mayor cantidad de conductas de evitación en estimulación aversiva y una menor presencia de conductas efectivas de control sobre el medio. Otros como Lewinsohn (1974), se centraron en la ocurrencia de refuerzo positivo.

También posteriormente, el modelo de Rehm (1977) partía de la teoría de los déficits de autorregulación generados en el aprendizaje social. Las personas depresivas se caracterizarían por una auto-observación selectiva de las consecuencias a corto plazo de la conducta frente a las consecuencias a largo plazo y de los sucesos negativos y la teoría de Seligman (1973), se basaba en la “indefensión aprendida” la cual se inspiró en el comportamiento de los animales utilizados en experimentos de control.

Ante las limitaciones del modelo conductual, se comenzaron a introducir conceptos cognitivos en el estudio de la depresión. Así se introdujeron las atribuciones que hacen las personas para explicar lo que sucede. Éstas son las explicaciones que se hacen las personas acerca de las causas de los sucesos. Estas atribuciones tendrían diferentes dimensiones algunas de las cuales serían interna-externa (“Yo causé esto” vs. “No hay nada que yo pueda hacer”), estable-inestable (“Esta situación no va a cambiar nunca” vs. “Esta situación puede cambiar más adelante” y global-específica (“Esto me pasa en todos los ámbitos de mi vida” vs. “Solo me sucede cuando hablo en público”) (Abramson, Alloy & Metalsky, 1989).

Los cambios sucesivos dieron lugar a la teoría de la desesperanza y las atribuciones añadieron un nuevo campo de estudio en las posibilidades de desarrollar una depresión.

Estos cambios, entre otros, ayudaron a estudiar la depresión a través de un modelo cognitivo. Según este enfoque, es la percepción de lo que ocurre lo que hace que la personas se sientan mal y no los hechos en sí mismos (Beck, 1976). Así, la teoría de Beck señala tres niveles de interpretación de los hechos ordenados de mayor a menor profundidad, esquemas cognitivos (tipo de interpretación del mundo que hacen los individuos), procesos cognitivos (cómo atendemos al entorno que nos rodea y el modo cómo lo interpretamos), y productos cognitivos (autodialogo, pensamientos automáticos, o autoafirmaciones).

Posteriormente, los modelos de diátesis cognitiva y estrés, el modelo de la tríada cognitiva de Beck, y la teoría de la Desesperanza de Abramson hipotetizaron que la interacción de los sucesos vitales negativos (denominados en este modelo como estrés) y las características cognitivas intrínsecas del sujeto (denominadas diátesis) favorecerán el riesgo de desarrollar un estado depresivo (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

En el caso de Aaron Beck (1976), la teoría de la tríada cognitiva explica la presencia de un estilo de pensamiento depresivo mediante la ocurrencia de tres aspectos, 1) una visión negativa de la persona acerca de si misma, 2) de su experiencia y 3) del futuro.Las creencias que componen la tríada cognitiva se desarrollarían a través de las experiencias tempranas en la infancia junto con otros factores (culturales, biológicos y ambientales). Se caracterizarían por ser globales, rígidas y sobregeneralizadas. Estas creencias tienen tres niveles de profundidad: (1) Creencias (Esquemas profundos); (2) Actitudes, reglas y supuestos (Esquemas medios), y (3) Autodialogo o pensamientos automáticos (Esquemas superficiales).

En el nivel intermedio entre los esquemas y los productos cognitivos estarían lo procesos de pensamiento. Algunos de los errores en el procesamiento de la información en la depresión se relacionan con los pensamiento de todo o nada o pensamientos polarizados o dicotómicos, abstracción selectiva, lectura de pensamiento, sobregeneralización, personalización, debería, y visión en túnel (Beck, 1995).

La teoría de la tríada cognitiva destaca la tendencia de la persona depresiva a verse a sí misma, al entorno y al futuro de manera negativa. La visión negativa haría referencia a la persona como defectuosa, inadecuada o que no merece la pena y en atribuir sus experiencias desagradables a defectos propios físicos, mentales o morales (Rush & Nowels, 1994). La coexistencia de las características que conforman la tríada cognitiva justifica la aparición de síntomas depresivos a través de los pensamientos especificados.

Otra de las teorías más importantes para explicar la depresión desde el modelo cognitivo es la teoría de los estilos de respuesta, según la cual, las personas con tendencia depresiva muestran un estilo de respuesta determinado (Nolen-Hoeksema, 1991). Este estilo de respuesta se caracterizaría por un estilo rumiativo de respuesta hacia los estímulos negativos. La atención se quedaría focalizada en ese contenido mental haciendo dificultoso cualquier intento de apertura mental. No habría una capacidad de distracción en estos individuos sintiendo así que todo su alrededor estaría compuesto por los estímulos negativos.

En los últimos años, se ha añadido a las teorías cognitivas, el desarrollo de la metacognición. La primera vez que fue mencionada fue en 1979 por Flavell como la cognición de la cognición, pensar sobre lo que se piensa y se siente. Pero no fue hasta más tarde cuando se empezó a estudiar al plantearse el interrogante de que durante el tratamiento terapéutico no se producía un cambio en el contenido de los esquemas sino en la forma que tenía el sujeto de relacionarse con ellos. Uno de los máximos exponentes del modelo metacognitivo es el autor Teasdale, en quien nos centraremos ya que también ha realizado múltiples investigaciones con mindfulness.

El modelo metacognitivo de Teasdale (1999) se articula en tres modos de funcionamiento; mental; mindless emoting, conceptualizing doing y mindful-experiencing being. El mindless emoting se refiere a una relación con los contenidos mentales reactiva, orientada a las sensaciones y no centrada en el significado esquemático de los mismos. Este estilo de pensamiento se caracterizaría por un estilo rígido con tendencia a presentar sintomatología rumiativa, repetitiva, y de contenido negativo respecto a uno mismo. El estilo de funcionamiento siguiente, conceptualizing doing, estaría caracterizado por un pensamiento analítico y conceptual. Por último, Teasdale señala que está el mindful-experiencing being en el cual el individuo tiene atención plena respecto al contenido de su pensamiento, sus significados, y las sensaciones que le reporta.

Bajo esta perspectiva teórica, han surgido nuevas formas de intervención en las que se trabaja no el contenido de los pensamientos sino los procesos bajo los que se sostienen, atención, insight, o autorregulación entre otros. Una de los conceptos más conocidos es el mindfulness. Existen divergencias en relación a la conceptualización del mindfulness.

Unos lo consideran un constructo psicológico, otros una técnica y otros una forma de atención. En términos generales se entiende que el mindfulness es una habilidad metacognitiva debido a su implicación en procesos de monitoreo y control, y por lo tanto una capacidad entrenable (Bishop, 2004).

El mindfulness entendido como constructo, tiene múltiples definiciones con ciertas diferencias entre ellas. Así, Kabat-Zinn (1990) lo especifica como llevar la propia atención a las experiencias que se están experimentando en el momento presente, aceptándolas sin juzgar. Bajo la conceptualización de Bishop (2004), mindfulness es un proceso psíquico en el que se distinguen dos componentes. Uno, la regulación de la atención en la experiencia inmediata permitiendo así el reconocimiento de los estados mentales. El segundo componente, implica el acercamiento a la experiencia de uno mismo con curiosidad, apertura y aceptación.

El mindfulness como técnica deriva de las técnicas de meditación orientales practicadas desde hace 2.500 años. En los años sesenta, esta técnica fue incorporada en la psicoterapia por Eric Fromm, Alan Watts, o Robert Assagioli, datándose el primer artículo en el que aparece el término de mindfulness en 1975. Sin embargo, no es hasta el año 2000 cuando la comunidad científica comienza a mostrar una interés por la posible utilidad de este concepto (Pérez & Botella, 2006).

Existen múltiples revisiones teóricas en las que se determinan diversos mecanismos pertenecientes al mindfulness. En esta revisión se analizaron estudios comprendidos entre los años 2005 y 2012, en las principalesbases de datos (EBSCOHOST, SCOPUS, WEB of KNOWLEDGE). 

Se descartaron aquellos estudios que no tuvieran en cuenta los procesos de regulación atencional y emocional como mecanismos fundamentales del mindfulness.

Se realizó un análisis superficial de 20 artículos y un análisis con mayor profundidad de 8. De los resultados obtenidos, consideramos que son dos los mecanismos que dan forma al mindfulness y múltiples los efectos en otros mecanismos relacionados con el mismo. Por ello, en este apartado se considerarán los dos mecanismos centrales en la línea del pensamiento del equipo de Shapiro (2006), atención y aceptación.

La atención sostenida se expresa en la práctica de mindfulness cuando el individuo puede permanecer prestando atención a un mismo objeto un período de tiempo largo. A su vez, una atención flexible permite que una vez el sentimiento, pensamiento o emoción ha sido admitido, la atención vuelve de nuevo a la respiración o al objeto sobre el que se está meditando (Bishop, 2004; Hayes & Feldman, 2006).

En esta definición de Bishop, la atención no representa todo el papel que tiene el mindfulness en la percepción. Ha sido desde la definición de Brown y Ryan (2003, 2004) en la que se ha señalado la importancia de la conciencia en el proceso atencional. La conciencia entendida como el darse cuenta (“awareness”) que recoge la experiencia subjetiva interna y externa dándole un sentido.

La aceptación ha sido expresada por Hayes (1994) como la experimentación de los eventos plenamente y sin defensas. Desde esta actitud el contenido emocional es observado al margen de su deseabilidad o valencia, positiva o negativa (Hayes & Feldman, 2006).

El uso de la aceptación y la curiosidad permite el cambio de estrategias mentales y comportamentales de afrontamiento evitativo. Asimismo, la aceptación permite descontextualizar el recibimiento habitual de los objetos viviendo éstos de una forma menos displacentera (Bishop et al., 2004).  El efecto de estos dos procesos de la práctica de mindfulness será descritos en profundidad en el apartado con el mismo título.

A la hora de practicar mindfulness, se llevan a cabo cinco pautas, estas son “Observar, Describir, Actuar con Atención Plena, No juzgar, y No reactividad a la experiencia”. Los pensamientos y sensaciones corporales son observados, descritos, nombrados desde una aceptación, y no juicio. Por ejemplo, es muy común que un sujeto se encuentre nervioso y desconozca el motivo sintiendo ante este desconocimiento una angustia mayor. En una práctica mindfulness este sujeto a través de la respiración como sostén puede ir verificando cómo está respondiendo su cuerpo y qué es lo que pasa por su mente en esos momentos con el fin de entender cómo es ese nerviosismo y cómo ese se alimenta ese pensamiento.

Mindfulness y depresión

Siguiendo las mismas áreas mencionadas previamente en el estudio de la depresión (comportamiento, cognición, y metacognición) se comparan los efectos del mindfulness con el desarrollo de la depresión.

Comportamentales

En el mindfulness, las conductas de evitación disminuyen (Hayes & Feldman, 2004) por lo que la persona podrá enfrentarse de una manera más adecuada a las distintas situaciones y a los contenidos mentales.

Cuando se inicia la práctica es común que el nivel de ansiedad aumente ya que implica el contacto con estímulos dolorosos que por eso precisamente han sido evitados. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, la energía dirigida a frenar o a juzgar los pensamientos es reinvertida en aceptar la situación para aceptarse a uno mismo y esto tendrá como consecuencia un efecto secundario a través de la relajación.

Cognitivos

La aceptación de los contenidos mentales podría reducir los niveles de rumiación, supresión de pensamientos y reactividad (Hayes & Feldman, 2004). Cuando el contenido mental deja de ser evaluado pueden surgir nuevos significados respecto al mismo.

La persona deja de estar tan atada a los juicios y se abre a sus pensamientos, muestra flexibilidad cognitiva y puede repercibir los pensamientos y sensaciones como algo novedoso. Unido a esto, la reevaluación de los contenidos tiene efectos en la regulación emocional.

Las habilidades atencionales y el tipo de acercamiento (aceptación y curiosidad) a las experiencias internas y externas que promueve el mindfulness, facilitarían la regulación y la gestión de las emociones (Sahdra et al., 2011).

La forma de acercarse a las emociones puede ser de diferentes formas con distinta efectividad y derivar en sintomatología diferente. Los dos tipos de regulación cuyo abuso está más relacionado con el trastorno depresivo son en primer lugar, la evitación de los pensamientos, imágenes o memorias relacionadas con la emoción y la estrategia emocional es preocuparse en exceso por el contenido emocional. La evitación de los pensamientos puede provocar distracción, negación, distorsión cognitiva, supresión, represión, abuso de sustancias, autolesión, desapego, disociación, e incluso suicidio. El segundo tipo de estrategia emocional se relaciona con los contenidos mentales que podría provocar rumiación, preocupación, ansiedad, obsesiones, cravings recurrentes, impulsividad, y comportamientos compulsivos (Feldman, Hayes, Kumar, Greeson, & Laurenceau, 2007; Hayes & Feldman, 2006; Kumar, Feldman & Hayes, 2008).

La práctica de mindfulness transforma el tipo de estrategia de regulación emocional y reduce la afectividad negativa (Mandal, Arya & Pandey, 2011). Los mecanismos de cambio que subyacen en esta mejora son el aumento de la conciencia emocional y la diferenciación emocional (Hill & Updegraff, 2012). De esta manera, permite mantener la atención en los sucesos emocionales que ocurren con la suficiente distancia como para no ahogarse en ellos ni perder la consciencia de los mismos. Este mantenimiento de la atención actúa de forma simultánea con la aceptación de los contenidos emocionales permitiendo un mejor etiquetaje emocional.

Metacognitivos

La metacognición o “pensar sobre lo que se piensa”, como se ha señalado previamente, se relacionado con la atención a las señales y la toma de conciencia del significado de las mismas. La  accesibilidad a lo que ocurre en la mente de uno mismo, clarifica nuestro estado emocional y puede ayudar a prever recaídas (Teasdale et al., 2002). Uno de los aspectos de trabajo de mindfulness es la observación de pensamientos, emociones, y comportamientos sin quedarse atrapado por ellos y sin evitarlos (Sahdra et al., 2011).

Algunos de los efectos que tiene son la atención en los automatismos y la clarificación del contenido mental (Hayes & Feldman, 2004).  El contenido mental se objetiviza al ser observado sin juzgar y sin ser parte del sujeto. Este proceso es denominado fenómeno de repercepción, parecido al término de desautomatización, desprendimiento, o descentramiento (Shapiro, Carlson & Astin, 2006). Más concretamente, el término se refiere a la capacidad de observar los pensamientos y sentimientos sin necesidad de elaborar una respuesta particular o una reflexión del yo como verdadera o falsa (Fresco, Segal, Buis & Kennedy, 2007). Esta meta conciencia (meta-awareness) permite reconocer con mayor exactitud los síntomas de depresión así como tener una memoria no tan generalizada y centrada en la definición del self (Hargus, Crane, Barnhofer, & Williams, 2010).

La persona comienza a ser consciente de los pensamientos que activan su ánimo depresivo y es capaz de señalarlo en el momento adecuado y comenzar a ser más preciso en su descripción y presencia. Pasa de una posición mindless emoting o conceptualizing doing a estar en mindful-experiencing being. También puede comenzar a ser consciente de las rumiaciones, repeticiones, y de los contenidos negativos así como de los intentos de ser analítico y conceptual y evitar las emociones. Por un lado, se descentra de las emociones y por el otro se permite aceptarlas sin evitarlas.

En el siguiente cuadro, se comparan las características de la depresión y del mindfulness mencionadas a previamente a largo de este texto.

 

Depresión

Mindfulness

Atención

Déficit de regulación

Mejora de regulación

Estrategias

Rígidas

Flexibles

Percepción

Única y limitada (efecto túnel)

Perspectivismo

Afrontamiento

Evitativo/ Rumiación

Aceptación

Tiempo de los contenidos mentales

Pasado o futuro

Presente, Aquí y Ahora

Como ha podido verse, el desarrollo de la capacidad para el mindfulness puede ser uno de los elementos clave en la prevención del trastorno depresivo así como uno de los tratamientos cuyos efectos modifican algunos de los aspectos intervinientes en el mismo. Los estudios en esta línea ayudarán a verificar el mindfulness como una herramienta en la intervención en depresión.

 

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