En profundidad

COSTES Y RECURSOS DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE LOS DESÓRDENES EMOCIONALES

Roger Muñoz Navarro

Universidad de Valencia

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2000 el Proyecto Atlas y su “Informe sobre la salud en el mundo 2001, Salud mental, nuevos conocimientos, nuevas esperanzas” (OMS, 2001), afirmando que los trastornos mentales se estaban convirtiendo en la principal carga económica de todos los países y que son causantes de un gran malestar y sufrimiento para aquellos que lo padecen. Esto sugiere la gran necesidad existente de sensibilizar al lector acerca del peso de las enfermedades mentales en la actualidad y que tendremos en un futuro próximo.

Roger Muñoz Navarro Investigador Pre-Doctoral en el proyecto "PsicAP-Psicología en Atención Primaria". Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universitat de València. roger.munoz@uv.es leticia.linares@deusto.es

La principal premisa que reflejó la OMS fue que la depresión y otros desórdenes emocionales serían los responsables de la mayor carga social y económica en el 2020. Advertía que los trastornos mentales graves así como desórdenes emocionales de carácter  moderado o leve son responsables de una proporción considerable de las discapacidades y de la carga de morbilidad. En datos del año 2000, se le adjudicaban a los trastornos psiquiátricos el 13% de los años de vida ajustados por discapacidad, a las lesiones auto-infligidas el 3,3% ,y al VIH/SIDA un 6% (OMS, 2001). Estas cifras se acompañan de una carga creciente que implica un coste enorme en términos de sufrimiento humano, discapacidad y miseria, así como económicos.

 

SALUD MENTAL Y COSTES ECONÓMICOS

En la literatura se describe la carga económica de los desórdenes emocionales como la suma de gastos directos e indirectos, concebidos como tratamiento e intervención, en el primer caso, y pérdida de productividad por incapacidad laboral y días laborables perdidos, en el segundo. La OMS afirmaba que la media de inversión cerca del año 2000 de todos los países era del 2% del total frente a un 13% de carga económica de los trastornos mentales (OMS, 2001) lo que sugiere que los recursos actuales y la respuesta de los sectores de salud en materia de salud mental, en casi todos los países del mundo, eran y siguen siendo insuficientes ante la magnitud del problema.

Algunos trabajos recientes muestran que esta tendencia sigue siendo la misma. En el año 2011 se publicó un estudio con una muestra de 514 millones de personas de Europa que llegó a la conclusión de que un 38% de europeos sufrían un trastorno mental (Wittchen, H., 2011). Tan solo la depresión genera un coste a la Unión Europea de 118 billones de euros, de los cuales, se estima que el 61% se asigna a los costes indirectos, comprendidos por las bajas en productividad y días laborables perdidos. El 39% restante correspondería a los costes directos, de los cuales son 19% para costes ambulatorios , el 9% en hospitalizaciones , y el 8% a tratamiento farmacológico. (Valladares, A., Dilla, T. y Sacristán, J.A., 2008).

Otros estudios relacionando el coste económico de los trastornos mentales en España han confirmado la mismas estimaciones que en Europa. Sobocki y colaboradores (2006)

mostraron que este coste total llegaba a alcanzar la suma de 5.005 millones de euros anuales, de los cuales correspondería un 71% a los costes indirectos mientras que un 29% recaería en los costes directos. Un estudio realizado en Cataluña más reciente afirma que los costes indirectos llegaban hasta un 78'8%, relacionados directamente con la incapacidad laboral temporal o permanente y, en cuanto a los costes directos, un 13'7% del 21'2% es destinado al tratamiento farmacológico (Salvador-Carulla, L., et al., 2011). Rovira, J. y colaboradores (2007) realizaron otro estudio en Cataluña pero centrándose en el trastorno de Ansiedad Generalizada. De nuevo, el 75% recae sobre los costes indirectos.

Por otra parte, se ha llevado a cabo algún estudio sobre los días de trabajo perdidos y su relación con el tipo de trastorno mental. Muñoz  y colaboradores (2007) mostraron que la depresión encabeza la lista con 25’5 días perdidos. Le seguía el trastorno de pánico con 20, la agorafobia con 18, el estrés post-traumático con 14 , y la ansiedad generalizada con 9'5 días perdidos. Si sumamos todos los trastornos de ansiedad, éstos superan abundantemente los días de pérdida que ocasiona la depresión por más del doble.

Podemos deducir porque el coste económico que generan los trastornos mentales es tan acentuado.

Muy recientemente, Parés-Badell, y colaboradores (2014) han publicado un trabajo que recoge los costes de trastornos neurológicos y mentales en nuestro país son equivalentes al 8% del PIB español, una cantidad muy abundante. El 55% del total corresponde a los problemas de salud mental, correspondiendo a 46.000 millones de euros de costes sociales mientras que los trastornos neurológicos corresponden a 38.000 millones de euros.

Según Sicras Mainar y colaboradores (2007), los costes directos suelen destinarse al tratamiento farmacológico donde casi la totalidad de los gastos directos fijos o semifijos son los destinados a la prescripción farmacéutica, llegando a ser el 62% del 72’8% de estos costes. Esto implica que la sanidad española está tratando los problemas de salud mental casi enteramente con farmacoterapia.

 

RECURSOS HUMANOS EN EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD ESPAÑOL

Parece ser obvio que la gran mayoría de costes directos del sistema público de salud se destinen a tratamiento farmacológico. Cuando observamos el número de recursos humanos especializados para tratar los problemas de salud mental y desórdenes emocionales dentro de él observamos que es insuficiente para satisfacer la enorme demanda, sobretodo en el caso de psicólogos clínicos.

El Observatorio de Salud Mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría lleva desde el 2005 ofreciendo un registro de cuál es el número aproximado de psicólogos clínicos en la cartera de servicios del sistema público de salud, además de otros profesionales. En el año 2005 disponíamos de 4’3 psicólogos por cada 100.000 habitantes, lo que suponía un número de cerca de 1.890 psicólogos clínicos (Sánchez, I., 2007). Más recientemente se ha actualizado la relación con datos del 2010 y podemos contar con una ratio de 4'42 psicólogos con cerca de 2120 psicólogos clínicos (Estévez, JF., 2010).

Parece obvio que estos servicios se caractericen por la saturación asistencial y que sea escaso el tiempo que se puede dedicar a los pacientes en los dispositivos asistenciales sanitarios públicos. Además, según algunos autores afirman, es complicado ofrecer un buen sistema de formación a los residentes dada la ausencia de propios psicólogos en las Unidades de Psiquiatría que puedan ejercer labores de supervisión (Virués Ortega, J., Santolaya Ochando, F., García Cueto, E., y Buela-Casal, G. , 2003).

Como podemos observar en la gráfica , el número de psicólogos por habitante es muy bajo no sólo comparándolo con países de altos ingresos sino también con otros países en vías de desarrollo, como Ecuador o El Salvador. La media europea es de 18 psicólogos por cada 100.000 habitantes, España cuenta con sólo con 4’3 y Alemania con 51’5. Ahora vemos como Suecia cuenta con 76 psicólogos o Finlandia con 79 por cada 100.000 habitantes y por otra parte el Salvador y Ecuador que tienen 31 y 29 psicólogos por cada 100.000 habitantes, respectivamente, en sus sistemas sanitarios nacionales (WHO, 2005).

Todo esto sigue mostrando como en España hay una ausencia clara de conciencia de la necesidad de la profesional del psicólogo dentro del sistema sanitario público.

La única forma de que un psicólogo acceda al sistema público de salud es mediante la obtención del título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, del cual sabemos que sólo cerca de unos 7.000 psicólogos en toda España disponen de él. Las plazas que se ofertan cada año para el acceso a plazas de formación sanitaria especializada de Psicólogo Especialista mediante la vía de Psicólogo Interno Residente (P.I.R) es el de mayor ratio. En el año 2011-2012 se ofertaron 136 plazas, un ratio de 22’9 solicitantes por plaza. En la convocatoria 2012-2013 fueron 141 plazas, con un ratio 26’1 y la más reciente del 2013-2014 será de 128 plazas con un ratio de 30'1 (MS, 2013). Esta realidad muestra que es insuficiente poder atender la demanda de tratamientos psicológicos que requiere la sociedad española. Desgraciadamente, en este último año ha bajado el número de plazas ofertadas.

Sabiendo que la media europea es de 18 psicólogos por cada 100.000 habitantes sería necesaria una incorporación a las filas del SNS de unos 8.100 psicólogos. La Comisión de Sanidad, Política Social y Consumo (CSPSC) aprobó en el 2010 un Informe elaborado por la Ponencia de Estudio de las necesidades de recursos humanos en el SNS (BOE, 2010), donde se reconocía que se necesitaban al menos 7.200 psicólogos en nuestro Sistema de Sanidad y que había que aumentar las plazas de

formación de especialistas y para ello, estudiar cómo realizar ese aumento. Según nuestra opinión, el estado español no ha tomado esta situación con la seriedad que merece. Sabemos que alcanzar el número de 18 psicólogos/100.000 habitantes no es un número muy adecuado para hacer frente a las difíciles previsiones que recogía la OMS en su “Informe sobre Salud Mental en el Mundo, 2001”. Alcanzar una media como la de Alemania, la cual es elevada en comparación con la media española y la media europea pero no suficiente según la OMS, supondría la inserción de cerca de 20.610 psicólogos en el Sistema Público de Salud.

 

PROYECTOS DE IMPLEMENTACIÓN DE TERAPIAS PSICOLÓGICAS

Uno de los puntos más relevantes que destacamos del Proyecto Atlas es que, dada la existencia de tratamientos efectivos para la gran mayoría de estas enfermedades, de producirse una

inversión en gastos directos en materia de salud mental, se ahorraría una parte significativa de la carga de gastos indirectos. Invertir en promoción y prevención de la salud mental a nivel social y en tratamientos eficaces a nivel sanitario comportaría un ahorro económico en materia sanitaria y un aumento de productividad laboral.

A partir de la guía elaborada por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), basada en una revisión exhaustiva sobre la evidencia de los tratamientos sobre la ansiedad y la depresión y en la que se concluye que la Terapia Cognitivo Comportamental es tan efectiva como los fármacos, The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, desde la Facultad de Economía de Londres, publicó el Depression Report (Bell, S., Clark, D. M., Knapp, M., Meacher, M., y Priebe, S., 2006). En este informe se puso de manifiesto la necesidad de implementar la guía creada por el NICE, además de aportar datos económicos en términos monetarios sobre el ahorro que ocasionaría ofrecer un servicio de psicoterapia de alta calidad a todas las personas que padecían este tipo de enfermedad.

Según sus estimaciones, la población que padecía o padecerá estos trastornos no es reducida: 1 de cada 6 personas será diagnosticada de depresión o ansiedad crónica y tan sólo 1 de cada 4 de estas personas diagnosticadas recibirá algún tipo de tratamiento.

Además, estos trastornos incapacitan para el ejercicio laboral por lo que perciben algún tipo de ayuda económica. La prestación mensual por incapacidad laboral era de 750 libras, el mismo coste que le supondría al Gobierno Británico ofrecer tratamiento psicológico. Por tanto, iniciaron el proyecto “Improving Access to

Psychological Therapies (IAPT), de 7 años de duración, con el objetivo de insertar 10.000 terapeutas en el Sistema Sanitario. De estos 10.000, 5.000 serían psicólogos clínicos y el resto psicoterapeutas.  Previamente, realizaron un estudio piloto en los centros de Atención Primaria en las poblaciones de Doncaster y New Ham (Londres) donde se aplicaron tratamientos psicológicos de baja intensidad para trastornos de Ansiedad y Depresión leves y moderados. Se observaron unas tasas de recuperación del 76% para la depresión y 74% para la ansiedad y se alcanzaron tamaños del efecto de 1,41 y del 1,3, respectivamente (Clark, D. M., Layard, R., Smithies, R., Richards, D. A., Suckling, R., & Wright, B., 2009).

Recientemente ha aparecido el primer trabajo de relación de coste-efectividad del Proyecto IAPT (Radhakrishnan, M., Hammond, G., Jones, P. B., Watson, A., McMillan-Shields, F., y La fortune, L., 2012) afirmando que el tratamiento sigue siendo igual de efectivo que cuando se realizaron los estudios publicados en el 2009. En cuanto al coste se ha observado en los resultados que, a pesar de que el coste por sesión excedía las estimaciones previas,  éstas estás solo fueron marginales.

Por tanto se cumplían las expectativas previas del Depression Report dando apoyo a la costo-eficacia de aplicar tratamientos psicológicos en los centros de Atención Primaria del Sistema Nacional Británico de Salud.

Cabe mencionar que otros países como Estados Unidos, Australia o Noruega han seguido el camino del proyecto IAPT del Reino Unido con los mismos resultados positivos. En Estados Unidos se ha implantado recientemente el Programa CALM (Coordinated Anxiety Learning and Management) siguiendo la línea del Proyecto IAPT del Reino unido. Este programa proporciona terapias psicológicas basadas en la evidencia en centros de Atención Primaria para los 4 tipos de trastornos de ansiedad más comunes, el Trastorno de Pánico, el Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de

Ansiedad Social y el Trastorno de Estrés Post-Traumático. Este programa ha permitido la implementación de una modalidad de tratamiento de elección entre la terapia cognitivo-conductual, la terapia farmacológica o la combinación de ambas con muy buenos resultados. Se observó que los pacientes tratados mostraron una gran mejoría en síntomas de ansiedad y depresión, discapacidad funcional y calidad de vida en los siguientes 18 meses después del tratamiento (Roy-Byrne, P., Craske, M. G., Sullivan, G., Rose, R. D., Edlund, M. J., Lang, A. J., ... & Stein, M. B., 2010). Resultados semejantesse han podido extraer de la implantación de programas adaptados en Australia (Pirkis, J., Harris, M., Hall, W., & Ftanou, M., 2011) o Noruega (Aakhus, E., Granlund, I., Odgaard-Jensen, J., Wensing, M., Oxman, A. D., & Flottorp, S. A., 2014).

Tras investigaciones acerca de la efectividad de los tratamientos psicológicos en Atención Primaria por psicólogos, los sistemas públicos de sanidad de dichos países están recibiendo financiación en la contratación de psicólogos. Esta inversión propicia un aumento en la efectividad del tratamiento y mejora de la salud de los pacientes frente a un ahorro en costes directos e indirectos. que se traduce en un aumento de la costo-eficacia.

 

PROYECTO PsicAP - PSICOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Actualmente, el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, junto con Psicofundación han lanzado un proyecto de réplica del Proyecto IAPT del Reino Unido (Cano-Vindel, A., 2011a) y dirigido por Antonio Cano Vindel. Este proyecto pretende evidenciar que aplicar tratamientos psicológicos en centros de Atención Primaria del sistema público proporcionará un mejor tratamiento a los desórdenes emocionales que el tratamiento convencional, básicamente farmacológico (Cano-Vindel, A., 2011b).

Un reciente estudio ha mostrado que ha habido un aumento significativo en las consultas de Atención Primaria desde antes del inicio de la Crisis a los últimos años (Gili, M., Roca, M., Basu, S., McKee, M., & Stuckler, D., 2013). El diagnóstico y tratamiento para estos desórdenes emocionales no suele ser el apropiado, lo cual genera un desaprovechamiento de los recursos existentes y mayores costes indirectos. El proyecto, llamado "PsicAP -Psicología en Atención Primaria" cuenta actualmente con catorce centros aprobados y se encuentra en el ecuador de reclutamiento de pacientes y tratamiento.

Se espera obtener resultados semejantes y que permita seguir concienciando de la necesidad de aumentar el número de psicólogos clínicos en el sistema sanitario público. Esto permitiría reducir costes y mejorar la calidad de vida de la ciudadanía, la cual, en estos momentos, necesita  más que nunca de los servicios que ofrecen los psicólogos. Sin duda alguna, deseamos que este estudio obtenga buenos resultados, pero sobretodo que las administraciones públicas sigan con la línea de otros gobiernos, financiando los tratamientos basados en la evidencia para los desórdenes emocionales.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Tras exponer la eficacia de los programas que aportan tratamientos psicológicos en los sistemas sanitarios del Reino Unido (Richards, D. A., & Suckling, R., 2009) así como en otros países como Estados Unidos, Australia o Noruega, la recomendación sería facilitar el acceso a las terapias psicológicas a estos pacientes por dos razones. En primer lugar, al ser más efectivas que la farmacoterapia por sí sola, se reducirían los problemas de salud mental con mayor eficiencia y ayudaría a utilizar con mayor éxito los recursos económicos que se destinan a los gastos directos. Por otra parte, las personas en situación de baja laboral por problemas de ansiedad o depresión se verían beneficiados de recibir tratamientos psicológicos basados en la evidencia, pudiendo retornar con mayor brevedad a sus puestos laborales, reduciendo así el coste indirecto sufrido por las pérdidas de productividad y permitiendo una mejor adaptación a su vida cotidiana, un mayor bienestar y una mejor salud.

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