En profundidad

EVALUACIONES ECONÓMICAS EN SALUD

Paloma Ruiz- Rodríguez Investigadora del ensayo PsicAP (Psicología en Atención Primaria) Servicio Madrileño de Salud

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.

Paloma Ruiz-Rodríguez. 

Investigadora en el proyecto

PsicAP Psicología en Atención Primaria

Servicio Madrileño de Salud

El uso de evaluaciones económicas para apoyar la toma de decisiones en salud es una práctica que ha tomado cada vez más importancia a nivel mundial debido a que los sistemas de salud tienen la necesidad de  generar una provisión de recursos sanitarios de calidad con un presupuesto limitado y que además cubra una demanda potencialmente ilimitada.

El objetivo del presente artículo es hacer una breve revisión de conceptos básicos relacionados con las evaluaciones económicas en salud que se llevan a cabo a la hora de decidir qué tratamiento debe proporcionar el sistema sanitario en la atención a un determinado problema de salud, como puede ser el trastorno de pánico o los trastornos de ansiedad.

Se entiende por evaluación económica de las intervenciones sanitarias a un conjunto de técnicas o procedimientos que pueden emplearse para comparar información sobre la relación que existe entre el coste y los resultados de las intervenciones destinadas a la mejora de la salud de los individuos (Prieto et al., 2004).

Aunque los estudios sobre evaluación económica han crecido de manera importante en las últimas décadas, por lo general, se observa un problema de estandarización de los métodos y conceptos utilizados, que dificulta la comparación entre dichos estudios y ralentiza el avance en este campo.

Existen cuatro tipos de evaluaciones económicas en función de la medida utilizada para analizar los resultados y son: análisis de minimización de costes (AMC), análisis coste-efectividad (ACE), análisis coste-utilidad (ACU) y el análisis coste-beneficio (ACB).

El análisis  de minimización de costes compara los programas sanitarios atendiendo únicamente a sus diferencias en el coste de los recursos empleados (costes netos). Por tanto, la minimización de costes sólo se aplica cuando las alternativas evaluadas producen los mismos efectos. La ventaja de este tipo de análisis es que se trata de una técnica muy sencilla de llevar a cabo puesto que realmente la dificultad de otros análisis es precisamente la medición de los resultados en salud, elemento que no se estudia en la aplicación de esta técnica. Pero esto, al mismo tiempo, limita su aplicabilidad puesto que en ocasiones es muy difícil  llevar a cabo la comparación de los resultados de dos tratamientos de forma absoluta, es decir, que podamos comparar dos tratamientos que puedan producir exactamente los mismos resultados (Briggs & O’Brien, 2001).

El análisis coste-efectividad (ACE) se aplica cuando comparamos programas cuyos resultados pueden reducirse a una única dimensión  por ejemplo cifras de tensión, puntuación en el BDI. Las alternativas se priorizan atendiendo a sus ratios coste por unidad de efecto. Estas unidades de efecto o efectividad pueden ser de dos tipos: unidades naturales o físicas y medidas de calidad de vida relacionadas con la salud (CVRS).

Las unidades naturales hacen referencia a aquellas medidas objetivas que no son objeto de valoración subjetiva por los pacientes, por ejemplo, cifras de colesterol en sangre o puntuación del BDI.

Las medidas de CVRS consisten en puntuaciones otorgadas por los entrevistados a distintas preguntas o ítems que pretenden cubrir las diferentes dimensiones de la CVRS (movilidad, dolor, etc.). Estas medidas aunque valoran la percepción subjetiva del entrevistado sobre la ganancia en CVRS que proporciona un tratamiento, no son medidas basadas en preferencias. La razón por la que estas medidas no hacen referencia a las preferencias es porque al tratarse de medidas ordinales solamente puede valorar que existe un cambio en la CVRS pero no valora la cantidad. Es por ello, que estas medidas tienen poca utilidad para llevar a cabo una evaluación económica puesto que para realizarla es necesario el cálculo de las ratios coste-efectividad, es decir, ratios incrementales para lo cual es necesario medidas de resultados cardinales.

La principal ventaja por tanto de estos estudios es su objetividad, son muy útiles para la toma de decisiones. Sin embargo, si comparamos programas cuyos resultados tienen diferentes dimensiones o que de hecho producen diferentes resultados, el ACE no servirá para informar en el proceso de asignación de recursos (Drummond, Schulpher, Torrance, O’Brien, & Stoddart, 2005).

El análisis de coste-utilidad es una técnica en la que también se evalúa en términos de coste por unidad de efecto, pero que en este caso la unidad de efecto son los AVAC, medida que ajusta o pondera los años de vida por la utilidad asociada a la CVRS en que se disfrutan dichos años. Este concepto se desarrolla de forma amplia más adelante. Dichos pesos o utilidades se miden en una escala de 0-1, donde el cero es la muerte y el uno es salud (Fernández, Hernández, & Cueto, 1994).

Existen diversos métodos para estimar las utilidades, los cuales podrían agruparse según su origen económico o psicométrico. Entre los primeros tenemos técnicas como la lotería estándar (standard gamble) o el intercambio de tiempos (time tradeoff). En el segundo grupo se incluyen las escalas de estimación (rating scales) siendo la más conocida la escala visual analógica. No es objeto de este artículo profundizar en las técnicas mencionadas. Estas son abordadas de forma amplia en Pinto-Prades et al. (2001).

La gran ventaja del ACU es que puede comparar entre sí todo tipo de programas sanitarios, incluso programas que sólo afectan a la supervivencia con programas que sólo influyen en la CVRS. En este sentido, es superior al ACE. Sin embargo, comparte con aquel el problema de que las ratios coste-utilidad sólo nos informan del coste extra necesario para ganar 1 AVAC adicional, pero no nos dicen por sí mismas cuándo esa ganancia adicional compensa el coste extra en el que se ha de incurrir.

El análisis coste-beneficio (ACB) es una técnica que expresa todos los beneficios y costes de los programas sanitarios en unidades monetarias, de forma que son completamente comparables y por tanto, puede decidirse la implantación de un programa  cuando los beneficios superan los costes. Este análisis, además, permite incluso comparar programas sanitarios con otros programas de otra índole, por ejemplo, educativos, infraestructuras, etc. El ACB, por tanto, es uno de los estudios más potentes para llevar a cabo una evaluación económica pero está menos extendido que ACE y ACU debido a la resistencia de monetización de los resultados en salud (Puig-Junoy, Pinto-Prades, & Ortún- Rubio, 2001).

En el presente artículo nos centraremos en el análisis coste-efectividad y en el análisis de coste utilidad por ser las técnicas más utilizadas y recomendadas en la actualidad.

Medida de los costes

En primer lugar, para llevar a cabo un ACE o ACU es necesaria la medición de los costes.

Dentro del cálculo de costes existen 3 etapas claramente diferenciadas: la identificación de los costes, la medición de los costes y la valoración monetaria de los mismos.

En la literatura sobre evaluación económica, podemos encontrar diferentes tipologías de los costes, que resultan de aplicar diferentes criterios clasificatorios.

En ocasiones, los costes se clasifican según su naturaleza, en costes sanitarios y no sanitarios (Johnston, Buxton, Jones, & Fitzpatrick., 1999). Dentro de los costes sanitarios se incluirían, en primer lugar, los directamente relacionados con la intervención, esto es, el valor de todos los bienes, servicios  y recursos, en general, consumidos en el curso de la provisión de la tecnología o el tratamiento de los efectos secundarios (consultas médicas, cirugías, medicación, procedimientos diagnósticos, ingresos hospitalarios, convalecencia, rehabilitación, visitas a urgencias, ayudas y aparatos). También, se incluyen en éstos, los costes futuros, es decir, los asociados al consumo de recursos durante los años de vida que se ganan con la intervención. En cuanto a los costes no sanitarios, esta categoría recoge los costes en los que incurre el paciente para recibir el tratamiento, tengan o no carácter monetario como por ejemplo el coste del desplazamiento pero también el coste del tiempo de espera. Además, incluye los costes que sufragan otras entidades públicas como los servicios sociales o los que soportan los cuidadores informales (servicios de asistencia domiciliaria, remodelación del hogar, etc.).

Cabe destacar dentro de los costes no sanitarios, los costes de productividad. Estos costes también se han denominado costes indirectos, que por exclusión el resto de costes se definirían como costes directos. Estos costes se originan en la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud y el seguimiento de un tratamiento sanitario (costes de morbilidad) y en última instancia, la muerte del paciente (coste de mortalidad).

Existen diversas metodologías para medir y valorar estos costes de productividad. Así, el U.S. Panel (Gold, Siegel, Russel, & Weinstein, 1996) considera que estos costes han de incluirse en la medida de los resultados, junto con la valoración de los costes en tiempo que soportan los pacientes. De no ser incluidos así, la valoración de los costes indirectos exige optar entre el método del capital humano, que imputa como coste de productividad el  salario perdido por el paciente y el método de los costes friccionales (Koopmanschap, Rutten, van Ineveld, & van Roijen, 1995) que valora la pérdida que supone la incapacidad por el coste que supondría reemplazar al trabajador.

Un criterio de clasificación diferente es el llevado a cabo por Drummond et al. (2005) que ordena los costes en función de qué agente los soporta. Así se clasificarían en costes para el sector sanitario, costes para el paciente y su familia y costes para otros sectores. Este modo alternativo de clasificar los costes permite hacer referencia a un aspecto crítico de la evaluación que es la perspectiva del análisis. En teoría las evaluaciones económicas sirven para tomar decisiones sobre la asignación de recursos y que por lo tanto, se debería realizar desde una perspectiva lo más amplia posible, es decir, desde una perspectiva social. Esto implicaría incluir en costes todos aquellos en los que se incurren con independencia de sobre quién recaen éstos.

Para medir el consumo de recursos, existen dos métodos: los métodos sintéticos o enfoque retrospectivo y los métodos primarios o enfoque prospectivo. Este último proporciona una información más detallada y exhaustiva de los recursos debido a que generalmente provienen de ensayos clínicos o bien del propio curso de la evaluación, pudiéndose obtener datos completamente individualizados acerca de la utilización de los diferentes recursos y las posibles relaciones entre las características de los pacientes y los consumos individuales.

Por el contrario, los métodos sintéticos recurren a fuentes de información secundarias como bases de datos o registros administrativos y se suelen utilizar para llevar a cabo los análisis de coste-efectividad. Este método supone para el investigador  un menor consumo de recursos y además, la posibilidad de llevar a cabo una estimación del uso de recursos y de los costes externamente válida.

En cuanto a la valoración monetaria de los costes, generalmente se recurre a un precio “sombra” o ajustado, esto es, el precio de referencia que se establecería para ese bien o servicio en condiciones de competencia perfecta. Los precios unitarios de los recursos consumidos pueden diferir según el ámbito geográfico, el tipo de institución, tipo de paciente e incluso con el tiempo, ya que, no está exento del efecto inflación. Es por ello que estas circunstancias han de ser tenidas en cuenta en una evaluación económica.

Medida de los resultados

La tradición biomédica ha basado la medición del estado de salud o CVRS de los pacientes en criterios objetivos sustentados en la observación clínica. Las pruebas de laboratorio, los procedimientos diagnósticos o la propia exploración clínica ofrecen mediciones cuantificables en unidades físicas o clínicas, que pueden aplicarse para evaluar la efectividad de los programas sanitarios. No obstante, tales evaluaciones sólo tendrán sentido si el efecto de los programas que se comparan puede reducirse a una única e idéntica dimensión. Aunque la medida concreta que se utilice dependerá del tipo de intervención sanitaria a evaluar, en general, resultará más congruente con los fundamentos de la evaluación económica escoger aquellas unidades que tienen un impacto más directo en el bienestar de las personas.

Las medidas de efectividad pueden provenir de dos fuentes distintas: los ensayos clínicos controlados y los estudios observacionales. Las implicaciones que encierra escoger entre una u otra fuente han sido caracterizadas por Rittenhouse & O’Brien (1996) como un intercambio de validez interna y validez externa. Los ensayos controlados tienen una gran validez interna, sin embargo, pueden tener escasa validez externa puesto que se dan en condiciones ideales. Por el contrario, los estudios observacionales  reflejan las condiciones reales de la práctica clínica pero debido a la ausencia de comparaciones controladas resulta arriesgado extraer conclusiones causa-efecto.

Una de las medidas de efectividad es la medida de la calidad de vida relacionada con la salud. La CVRS es un concepto multidimensional que idealmente abarcaría desde la función física, la función psicológica y la percepción general de la propia salud. Dos son los enfoques que han intentado medir la CVRS. El enfoque psicométrico que pretende reflejar el cambio en la salud experimentado por un paciente como efecto del tratamiento; el enfoque económico que intenta medir la intensidad con que el paciente prefiere un estado de salud a otro. Estas medidas basadas en las preferencias son las que se combinan con la cantidad de vida para obtener los AVAC o años de vida ajustados por la calidad.

Los AVAC, más frecuentemente conocidos con el término anglosajón, QALYs (quality adjusted life years) pueden definirse como un índice que combina en un solo número la cantidad de vida con la CVRS. En concreto, los AVAC son el producto de dos factores: los años de vida y la utilidad o bienestar asociado a la CVRS en la que se va a vivir durante esos años. Esta combinación se representa de la siguiente manera:

 

AVAC = U(Q,T) = V(Q)XT

 

Donde T simboliza los años de vida, Q la calidad de vida y V (Q) es la utilidad o también denominada peso de calidad, que extrae el individuo de vivir en Q.

Por tanto, 1 AVAC  es un año de vida en buena salud.

Esta fórmula puede extenderse a situaciones en las que el estado de salud no permanece constante, sumando simplemente tantos productos V (Q) x T como variaciones experimente la CVRS. Así por ejemplo, tenemos que la salud de una persona puede medirse como la calidad de vida con ansiedad durante 3 años más la calidad de vida con buena salud durante 15 años, más la calidad de vida con la enfermedad de Alzheimer durante 10 años y muerte. El valor de la salud de una persona es el número de años de vida de dicha persona ponderada por el valor de su calidad de vida en cada año de su vida. Además, la salud de esta persona se puede comparar con la salud de otra que sea diferente al reducirlas ambas a AVAC o QALYs.

Los AVAC o QALYs están basados en las preferencias, son medidas cardinales de preferencias, ya que, las técnicas de medición que se emplean para estimar la utilidad V(Q) poseen propiedades de intervalo. Los dos puntos que se adoptan como anclas para definir la escala intervalo son la salud normal en un extremo y la muerte al otro, asignándoseles los valores 1 y 0 respectivamente (Pinto-Prades, Puig-Junoy, & Ortún-Rubio, 2001).

Los primeros intentos por construir indicadores semejantes a los AVAC se remontan a los años setenta, si bien fueron Pliskin, Shepard y Weinstein (1980) quienes primero caracterizaron sus propiedades teóricas, formulando las condiciones que deben satisfacer las preferencias individuales para ser descritas correctamente por los AVAC (validez empírica o descriptiva).

Para calcular la ganancia en AVAC que reporta un nuevo programa sanitario se requiere seguir  tres pasos: obtener la utilidad o preferencias de la CVRS, multiplicar dicha utilidad por los años de vida y hallar la diferencia entre los AVAC aportados por el nuevo programa y los AVAC aportados por el status quo. Si la perspectiva de la evaluación es la perspectiva social, entonces las preferencias o utilidades deberán provenir de la sociedad en general y no de colectivos específicos.

Existen dos maneras de obtener las preferencias de la CVRS, a través de  técnicas diseñadas al efecto o directas o a través de algoritmos de cálculo generados por sistemas multiatributo.

Dentro de las medidas directas encontramos la lotería estándar, el intercambio temporal y la escala visual analógica.

La segunda forma de medición de las preferencias (sistemas multiatributo) es menos costosa que la medición directa, si bien se expone al riesgo de que los valores generados no representen adecuadamente las preferencias de la población objetivo del análisis. Entre los sistemas multiatributo más importantes cabe incluir Quality of Well-Being, Health Utility Index y EuroQol-5D. Estos sistemas poseen dos componentes: un sistema de clasificación de estados de salud multidimensionales y un algoritmo que asocia un valor a cada uno de los estados generados. Por ejemplo, el sistema EuroQol-5D, del cual existe la versión española, es capaz de generar hasta 243 estados diferentes, cada uno de ellos caracterizado por 5 dimensiones. A partir de estimaciones directas efectuadas con una muestra representativa de la población general se estimó el algoritmo que asigna un valor a cada estado (Badia, Rose, Montserra, Herdman, & Segura, 1999).

 

Criterios en la toma de decisiones en el análisis coste-efectividad y coste-utilidad

Cuando se realiza un análisis coste-efectividad y coste-utilidad de un determinado programa no podemos concluir aceptar o rechazar dicho programa si no se lleva a cabo una comparación con otro programa que se toma como referencia o control. Si se trata de evaluar un tratamiento o tecnología novedosa se deberá comparar con la práctica vigente. Si se trata de evaluar dos o más programas mutuamente excluyentes entonces cada programa se compara con el siguiente en orden de efectividad.

Todas las comparaciones posibles pueden ser representadas gráficamente en el plano coste-efectividad en el que en el eje de la X se sitúa las diferencias en efectividad y en el eje Y las diferencias en costes (figura 1).

 

 

Figura 1. Plano coste-efectividad y razón coste-efectividad incremental (adaptado de Drummond et al., 2005)

Las comparaciones ubicadas en los cuadrantes II y IV son ejemplos de dominancia estricta o fuerte, ya que si un programa es menos efectivo y más costoso que aquel con el que se compara es obvio que automáticamente debería ser rechazado (opción inferior) mientras que debería ser inmediatamente aceptado si es más efectivo y menos costoso (opción superior).

Pero cuando un programa es más efectivo y más costoso o es menos efectivo pero también es menos costoso, hay que llevar a cabo una toma de decisiones y para ello, se llevará a cabo una comparación de incrementos de costes con incrementos en efectividad y de este manera, conocer cuál es el coste extra por unidad adicional de efectividad del programa que se evalúa en relación al programa de referencia.

 

Donde el subíndice T denota la tecnología o programa objeto de evaluación y el subíndice C hace referencia al programa de referencia o control.

En la medida en que costes y resultados se distribuyan a lo largo del tiempo, aparece la necesidad de aplicar descuento, ya que, el valor que tiene un bien en el presente es diferente al valor que puede tener en el futuro. Este descuento se aplica tanto para costes como para resultados.

Donde VP (Ci) es el valor presente de los costes del programa i, Ci (t) representa los costes del programa i en el periodo t, r es la tasa de descuento, y n la duración total del proyecto.

Actualmente, se recomienda desde la Oficina de Gestión y Presupuesto estadounidense descontar costes y beneficios a una tasa comprendida entre el 1% y el 5% (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).

En principio, se elige el programa con una menor ratio coste-efectividad. Pero esto no nos indica que ese aumento de la efectividad  valga lo suficiente como para compensar el coste de oportunidad en que se incurre. Por lo que, hay que recurrir a criterios externos para valorar si el coste de proporcionar esa mayor efectividad es o no aceptable para la sociedad. Existen diferentes criterios, como tablas clasificatorias, el umbral coste-efectividad propuesto por Weinstein y Zeckhauser (1973)  o el criterio de reemplazamiento propuesto por Sendi, Gafni y Birch (2002), pero no existe un consenso acerca de cuál es el criterio a seguir.

Para finalizar como se ha podido observar a lo largo de este artículo, el cálculo de costes y beneficios de los programas sanitarios así como su integración en el modelo de toma de decisiones no está exento de cierto grado de incertidumbre. Por ello, se ve necesario llevar a cabo en toda evaluación económica un análisis de sensibilidad que verifique la robustez de los resultados del análisis. Este análisis de sensibilidad es considerado por las directrices internacionales como indispensable para hablar de una buena evaluación económica. Sin embargo, según una revisión llevada a cabo por Oliva, del Llano y Sacristán (2001) de los estudios realizados en España acerca de evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias realizado en la década de los noventa, este análisis de sensibilidad fue llevado a cabo en el 68% de los estudios, por lo que, podemos decir que estamos un poco lejos de las recomendaciones realizadas.

Un aumento del conocimiento acerca de cómo llevar a cabo una evaluación económica redundaría en una mejora de los estudios realizados y a su vez, una mejora de la calidad de los servicios prestados en nuestros sistemas de salud.

 


Referencias

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