Tratamientos eficaces

Tratamientos eficaces de los Trastornos de Ansiedad

Dr. Antonio Cano Vindel

Presidente de SEAS (Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés)


Las primeras investigaciones sobre el éxito de las psicoterapias realizadas con anterioridad a 1952, hasta entonces de corte psicoanalítico, fueron revisadas en conjunto por Eysenck (1952/1980, 1992) en su famoso artículo. En esta revisión, el psicoanálisis (inicialmente desarrollado por Freud y posteriormente por otras escuelas) no salió bien parado. En términos globales, su efectividad no superaba el 44 por ciento, y resultaba menos eficaz que el "no tratamiento". Era más probable que la gente mejorara sin ayuda que con la ayuda del tratamiento psicoanalítico (Eysenck, 1952/1980).

En un libro de compilación, Eysenck y Wilson (1980) reunieron un total de veintiún estudios en los que se ponían a prueba los aspectos troncales del edificio teórico del psicoanálisis, utilizando una metodología experimental. Se estudiaban los componentes centrales de la teoría freudiana, como el desarrollo psicosexual, los Complejos de Edipo y de castración, la represión, el humor y el simbolismo, la psicosomática y las neurosis, las psicosis y la psicoterapia (Eysenck y Wilson, 1980). "Los resultados obtenidos a través de pruebas correctamente diseñadas como éstas y el balance final de la evidencia contra la teoría fueron desconsoladores para los psicoanalistas" (García, 2003).

"Las travesuras de orden metodológico y epistemológico que cometen a diario los émulos de Freud no son pocas ni resultan del todo inofensivas" (García, 2003).

Eficacia del Tratamiento con Técnicas Cognitivo-Conductuales

La psicología científica ha desarrollado un cuerpo importante de conocimientos utilizando el método científico. La aplicación de estos conocimientos empíricamente validados al área aplicada de la psicología clínica y de la salud ha permitido el desarrollo técnicas de tratamiento eficaces, que están siendo sometidas a prueba constantemente. Este cuerpo de investigación se publica primariamente en las revistas científicas, que utilizan un método de control de calidad de los artículos publicados. Durante las primeras décadas (años 50 y 60) se desarrollaron las técnicas conductuales o de modificación de conducta. Más recientemente, este conjunto de procedimientos terapéuticos se han enriquecido con el desarrollo de las técnicas cognitivas. Hoy en día a este conjunto de tratamientos se les conoce como técnicas cognitivo-conductuales y gozan de una buena evidencia empírica (Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006).

Por lo general, el tratamiento de los problemas más comunes (trastornos de ansiedad, depresión) mediante técnicas cognitivo-conductuales produce mejores resultados que el tratamiento farmacológico. Gracias a la investigación científica de los últimos años, la terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado ser el tratamiento de elección tanto para el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) como para el trastorno de pánico (TP), o trastorno de angustia (TA) (Hofmann & Smits, 2008; McIntosh et al., 2004; Otto, Smits, & Reese, 2004; Stanley & Beck, 2000; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993; Yates, 2005).

1. Trastornos de ansiedad

"Barlow (1992), Clark y Salkovskis (1991) y Magraf, Barlow, Clark y Telch(1993) concluyeron que del 81% al 90% de los pacientes con trastornos de pánico que recibieron tratamiento cognitivo-conductual se veían libres de síntomas en el seguimiento entre uno y dos años, frente al 50%, 55% para los pacientes con ansiedad tratados farmacológicamente, y el 25% que mejoraban recibiendo terapia de apoyo. Resultados semejantes aparecen en el tratamiento de pacientes con ansiedad generalizada y fobias sociales (Hollon y Beck, 1993). Hay un alto índice de éxito del 80%, en pacientes con ansiedad, que estaban libres de síntomas después de 1-2 años, a menudo acompañado de una mejora importante en otras dimensiones." (Meichenbaum, 1997, p. 150).

La evidencia empírica (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Barrowclough et al., 2001; Kenardy et al. 2005; Ladouceur et al., 2000; Öst, Thulin & Ramnero, 2004; Schmidt et al., 2000) demuestra que, tanto en los casos de TAG como de TP, se alcanzan mayores niveles de eficacia cuando se aplica un mínimo de 12 sesiones de TCC, de una hora a una hora y media de duración, llevadas a cabo de forma semanal, aproximadamente durante 3 - 4 meses.

El tratamiento farmacológico puede resultar eficaz a corto plazo. Pero no debemos olvidar que presenta un número significativamente mayor de recaídas a largo plazo que la TCC (Margraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Ost & Westling 1995; Telch et al., 1993). Las benzodiacepinas, por sí solas, parecen tener efecto sólo a corto plazo en los casos de TAG y no se deberían prescribir durante más de 2 a 4 semanas (Laakmann et al., 1998). Su uso no está recomendado en los casos de TP (Rubio & López-Ibor, 2007).

La revista "Ansiedad y Estrés" en el año 2008 ha publicado algunos artículos sobre tratamiento cognitivo-conductual de casos de personas que sufrían trastornos de ansiedad, en los que se ofrece información detallada sobre cómo pueden llegar a curarse estos trastornos:

pánico con agorafobia Pinche aquí ►
fobia social Pinche aquí ►
trastorno de ansiedad generalizada Pinche aquí ►
trastorno obsesivo-compulsivo Pinche aquí ►
trastorno por estrés postraumático Pinche aquí ►

El NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido revisa la literatura científica sobre tratamientos eficaces y publica Guías de Práctica Clínica, en las que se resumen las conclusiones de estas revisiones sistemáticas Pinche aquí ►

Una de las Guías publicadas por el NICE es "Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care" Pinche aquí ►

El Sistema Nacional de Salud español ha publicado la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. No es una buena guía (véanse los dos enlaces siguientes)  Pinche aquí ►

Valoración de esta Guía en InfoCOP online (Colegio Oficial de Psicólogos) Pinche aquí ►

Cartas al Director de InfoCOP sobre la valoración de la Guía. Contestación del evaluador Pinche aquí ►

2. Depresión

A propósito de la depresión, Hollon y Beck (1993) concluyeron que "los pacientes en remisión tratados con la terapia cognitiva mostraron un índice de recaída del 26% versus un 64% de recaídas para aquellos que se trataron con farmacoterapia" (p. 90).

"Thase, Simons, Calahone y McGeary (1991) informaron que los resultados de seguimiento a un año indicaban que en pacientes deprimidos tratados con la terapia cognitiva la tasa de recaídas se redujo a un 30% mientras que las recaídas en pacientes deprimidos tratados con farmacoterapia eran del 70%. El índice de recaídas para una combinación entre medicación antidepresiva y la terapia cognitiva era del 25%, mientras que para la terapia cognitiva a solas el índice era de un 27%. El tratamiento combinado de terapia cognitiva y medicación es ligeramente mejor que la modalidad individual (sobre un cuarto de desviación estándar). En resumen, «hay un efecto duradero para la terapia cognitiva (de los depresivos) con solamente un índice de recaída (o búsqueda de tratamiento adicional) del 20% dentro de los primeros 12-24 meses de seguimiento, comparado con un índice del 50% con el uso único de farmacoterapia» (Hollon y Beck, 1993, p. 15)" (Meichenbaum, 1997, pp. 149-150).

The Depression Report (Reino Unido)

El informe conocido como informe sobre depresión (The Depression Report – A new deal for Depression and Anxiety Disrorders) ha sido elaborado por un prestigioso grupo de investigación en salud mental, que incluye colaboradores pertenecientes a algunas de las más conocidas asociaciones y organizaciones relacionadas con la salud del Reino Unido. En el mismo se denuncia la situación a la que se enfrentan las personas que sufren depresión, ansiedad y/o esquizofrenia, ante la dificultad, e incluso imposibilidad, de recibir terapia psicológica desde los dispositivos habituales de salud (mental y física) en el Reino Unido.

Tal y como indican los resultados de la investigación, sólo una de cada cuatro personas con depresión recibe algún tipo de tratamiento y, con frecuencia, éste consiste en la prescripción de medicación. Los datos contrastan, sin embargo, con las recomendaciones y directrices propuestas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (National Institute for Clinical Excellence), que asesora al Ejecutivo británico en materia de sanidad, y que considera, basándose en la evidencia existente al respecto, que la terapia psicológica es más eficaz que la medicación y que debería estar disponible para todos los pacientes que puedan solicitarla.

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Actualmente el Reino Unido ha contratado a 3.000 psicólogos para poder atender estos desórdenes con las técnicas psicológicas basadas en la evidencia científica, reduciendo así la progresiva medicalización de la salud, que se está produciendo en este país, en España y en el mundo occidental, que denuncian los propios médicos de Atención Primaria.

Tratamientos eficaces

En la última década ha surgido un movimiento que promueve el desarrollo y difusión de técnicas que han sido validadas científicamente. A éstas se les llama "técnicas empíricamente validadas". En medicina, unos años antes se había iniciado un movimiento pionero que buscaba tratamientos eficaces basados en la evidencia.

La División 12 de la APA (Asociación de Psicólogos Americanos), que es la División de "Psicología Clínica",  desde 1993 ha puesto en marcha un Task Force (un Grupo de Trabajo) sobre Promoción y Diseminación de Tratamientos Psicológicos Eficaces. Chambless, Sanderson, Shoham,  Bennett Johnson, Pope, et al.  (1996) realizaron un listado de tratamientos empíricamente validados para diferentes trastornos mentales, entre los que se incluían los más frecuentes, como los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, adicciones, trastornos de la alimentación, etc. Este listado continúa actualizándose. Véase Chambless, Baker, Baucom, Beutler, Calhoun, et al. (1998), Chambless y Hollon (1998), Chambless y Ollendik (2001). Aunque falta mucha investigación por realizar, el mayor esfuerzo realizado hasta ahora corresponde sin duda a las técnicas cognitivo-conductuales. Más del 75% de las técnicas empíricamente validadas son de tipo cognitivo-conductual.

La revista Psicothema ha publicado un número monográfico sobre artículos de revisión acerca de tratamientos psicológicos eficaces (empíricamente validados) para diferentes trastornos:

En el capítulo que cierra este número monográfico, se hace un balance muy positivo sobre el estado de la cuestión relativa a los tratamientos eficaces, o empíricamente validados: "Como se verá más adelante, hay un Cuadro de trastornos relativamente bien caracterizados para los que se puede decir con razonable fundamento qué tratamientos son eficaces, según las categorías de «bien establecidos», «probablemente eficaces» o «en fase experimental». De los catorce revisados, doce cuentan con tratamientos «bien establecidos» y los otros dos (trastornos de personalidad e hipocondría) con tratamientos «probablemente eficaces». No quiere decir que no haya otros tratamientos posibles, distintos de los que figuran en el Cuadro, pero tendrán que implicarse en investigaciones que permitan decir de ellos lo que cabe decir de los aquí presentados." (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524)

"En conjunto, y en principio, se revela un panorama positivo, al que no se puede por menos que saludar enfáticamente, tanto desde el punto de vista del cliente como del clínico y, en su caso, del tercer pagador. Habida cuenta, por lo demás, que se refiere en general a tratamientos de corta duración, en torno a quince sesiones, consistentes en programas más o menos estructurados." (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524).

Las tablas que se reproducen a continuación han sido tomadas de este artículo. En ellas se resume el estado de la investigación sobre técnicas de tratamiento eficaces para los trastornos más frecuentes.

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